terapeuttinen harjoittelu

All posts tagged terapeuttinen harjoittelu

Näyttökuva 2018-10-18 kello 19.43.15Odotukset olivat korkealla, kun sain luettavakseni Hannu Luomajoen uuden kirjan Liikkeen ja liikekontrollin testaaminen ja harjoitteet (VK-Kustannus Oy). Eikä kirja todellakaan pettänyt odotuksia. Klikkaa viereistä kuvaa—->

 

Fysioterapeutin kliininen tutkimustaito ja näyttöön perustuvien hoitomenetelmien valinta on korostunut viimeisten vuosien keskusteluissa.  TULE-vaivojen esiintyvyys ei ole laskenut huolimatta lisääntyneestä vaivojen syntyyn vaikuttavien tekijöiden tunnistamisesta. Parantuneet kuvantamismenetelmät, esimerkiksi magneettikuvaus, eivät myöskään ole varsinaisesti tarkentaneet hoitomenetelmien onnistumista. Kliinisen tutkimisen ja päättelyn yhteistyönä tapahtuva yksilöllisen hoitosuunnitelman laadinta korostuu. Juuri tähän Luomajoen kirja antaa selkeitä toimintamalleja – sekä tutkimisen että potilaalle ohjattavien harjoitteiden kautta.

 

Kirjan jaottelu on selkeä ja lukijaystävällinen. Neljän tutkimus- ja hoitokohteen esittely toimii erinomaisesti (selkä, niska, olka, alaraajat). Kirjan teemat etenevät loogisesti helpoista testeistä haastavampiin ja tarjoaa kullekin liike- tai kontrollihäiriölle näyttöön perustuvaa jatkoharjoittelua. Kuvamateriaali on selkeä ja liittyy oleellisesti testien ja harjoitteiden onnistuneeseen ymmärtämiseen. Kunkin kappaleen lopussa oleva lähdeluettelo on vaikuttava sisältäen tuoreita satunnaistettuja tutkimuksia ja kirjallisuuskatsauksia. Hannun kirja onkin tieteellisen viitekehyksen ja käytännön fysioterapian oivallinen yhteenliittäjä.

 

Mielestäni onnistunut ratkaisu on myös manuaalisen terapian liittäminen liikehäiriöiden fysioterapian käynnistäjäksi. Ja manuaalisen terapian kohdalla tieteellinen tutkimusnäyttö ei ole kiistaton, minkä Hannu selkeästi tuo esille.

 

Löysin toki myös kriittisiä kohteita kirjan sisällöstä. Shirley Sahrmannin uraauurtava työ liikekontrollin häiriöiden testaamiseen ja harjoitteiden laatimiseen tuodaan hyvin esille. Sahrmannin ajatus ns. Kinesiopatologisesta mallista (pitkään jatkuva nivelen väärä kuormitus johtuen liikekontrollin pettämisestä johtaa kudosten patofysiologiaan) on maailmalla joutunut kriittisen tarkastelun kohteeksi; erityisesti vartalon asennon eli huonoryhtisyyden ei ole osoitettu syy-seuraussuhde –analyyseissä johtavan selkäkipuun. Myöskään liikekontrollin heikentyminen ja sen seurauksena alkava selkäkipu ei ole vielä tutkimusasetelmissa selvinnyt. Nykyään onkin fysioterapia-alalla trendikästä puhua kudosten adaptaatiokyvystä ja antaa erityisesti ennestään kivuttomien ihmisten ”liikkua niin kuin haluavat”. Sen sijaan monilla selkäkipuisilla näitä liikekontrollin häiriöitä esiintyy. Uudempi käsitys liikekontrollin häiriöiden spesifeistä harjoitteista on se, että ne palauttavat kipupotilaan monimuotoisen, vaihtelevan selän asennonhallinnan. Luultavasti tämä selittää spesifien harjoitteiden menestyksen erityisesti haitta-asteen alentamisessa ja toimintakyvyn parantumisessa. Sahrmann, jota kirjan kirjoittanut Hannu myötäilee, haluaa puuttua liikkeen optimaalisempaan jakautumiseen eri nivelten välillä jo ennen kipuepisodien alkua. Onko tämä oikea tapa? Väittely jatkukoon.

 

Kirja oli myös helppolukuinen. Hannu on editoijan käsittelynkin jälkeen julkaissut lähes puheenomaisen tekstituotoksen, mikä miellytti minua lukijana. Joidenkin taulukkojen täsmällisyyttä olisin rutistanut editointivaiheessa. Ilmaisu ”ja niin edelleen”, ”jne” toistui usean teksti- ja taulukkokohdan viimeisenä lauseena. Mielestäni ilmaisu jättää lukijalle liian paljon tulkinnanvaraa.

 

Lopuksi haluan vilpittömästi suositella kirjaa. Kenelle? Aivan jokaiselle käytännön työtä tekevälle fysioterapeutille. Kokeneille ja vasta-alkajille.

Oheistan nettisivun, johon on laadittu SOMTY ja SMLYn Syysopintopäivien luentoni. Otsikon mukaisesti luennossa pohditaan alaselkävaivojen harjoittelutapoja teemalla tarvitaanko spesifisyyttä vai riittääkö keskivartalon lihaksia vahvistava harjoittelu. Esitys rakentuu tieteelliseen viitekehykseen ja sen sisällä on myös oman väitöstyöni keskeiset tulokset ja johtopäätökset.

Saat valtuuteni käyttää tätä esitystä oman oppimisen lisäksi opetuskäyttöön esimerkiksi fysioterapiaopiskelijoille.

Joten, tuosta klikkaamalla pääset vauhtiin.. Useassa diassa saat lisätekstiä tai kuvioita näkyviin klikkaamalla dian oikeassa yläkulmassa olevaa nuolta tai Next-painiketta.

https://indd.adobe.com/view/417814f3-c52d-49a2-bdc5-0fb6050c45cd

Tästä on nyt laadittu pysyvä linkki oikean palstan kohtaan Tietoa alan ammattilaisille, josta löytyy otsikko Luento fysioterapeuteille.

Tulevan väitöskirjani otsikoksi on muodostumassa Movement control impairment in recurrent subacute low back pain. A randomized controlled trial between specific movement control exercises and general exercises. Kuten otsikosta voi päätellä, teksti on englanninkielistä. Olen tämän vuoden aikana kirjoittanut useaan julkaisuun selkäkipuun ja tutkimustuloksiini liittyviä artikkeleita suomeksi ja liittänyt niitä kirjoituksia tämän blogisivuston oikeaan palstaan. Kirjoitukset löytyvät otsikon Tietoa selkäkipuisille alta.

Tietysti.fi -kirjoitus on julkaistu Suomen Akatemian nettisivustolla www.aka.fi/…/yksilollisesta-harjoittelusta-apua-pitkittyvaan-selkakipuun/. Kotkalaisessa Kaupunkilehti Ankkurissa julkaistiin neljä selkäkipuun liittyvää tekstiäni otsikoilla

Tutkimukseni päärahoittaja oli Kelan tutkimusosasto. Julkaisin tutkimusraporttini heidän nettisivullaan  http://www.kela.fi/tutkimusraportit. Tuo raportti on nyt luettavissa tämän sivuston oikealla palstalla otsikon Kela tutkimusraportti alta. Lisäksi kirjoitin Fysioterapialehden numeroon 3/16 artikkelin väitöstyöni tuloksista. Artikkelin otsikko on Yksilöllisestä harjoittelusta apua pitkittyvään selkäkipuun.


WP_20160308_005

Tuuletuksista ei tahdo tulla loppua. Sain Dr. James Mockridgelta kauneimman koskaan kuulemani viestin: ”Your manuscript has been accepted for publication”. Näin tutkimukseni palasi henkiseen kotiinsa, sillä vuonna 2012 julkaisimme tutkimuksen protokollan BMC Musculoskeletal Disordersissa ja nyt sama julkaisu antoi meille lopputulosten julkaisuun mahdollisuuden.

Olen yrittänyt julkaista myös kahdessa muussa tiedejulkaisussa näitä lopputuloksia, joten koen tämän viimeisen myönteisen julkaisupäätöksen olevan eräänlainen työvoitto. Olen kirjoittanut tätä artikkelia kauan ja hartaasti, muuttanut muotoseikkoja niin useaan kertaan, että – no, ette kuitenkaan uskoisi.. Kahdessa aiemmassa tiedelehden kirjeenvaihdossa ilmeni, ettei uudella tavalla tehty alaryhmäluokittelu välttämättä avaudu puritaanisille ja perinteitä kunnioittaville korkean Impact Factorin julkaisujen päätoimittajille.

Nyt on kuohujuoman paikka. Olen helpottunut, ja se on muuten niin sanottu understatement!

WP_20150424_004Jos tätä väitöstyöprojektia vertaisi 400 metrin juoksuun, uskoisin takakaarteen jälkeisen loppusuoran alkavan häämöttää. Vuonna 2008 aivoriihellä aloitettu ja 2010 virallistettu tutkimusprojekti on edennyt lähes laatimani aikataulun mukaisesti; viimeisen julkaisun päätös puuttuu kuitenkin edelleen. Tämän julkaisun jälkeen aloitan varsinaisen kirjan työstämisen eli sidon eri julkaisut yhteen niitä yhdistävällä tekstillä.

Tutkimukseni esityksiä on vielä aiheen tuoreuden takia jäljellä: Jyväskylässä FYSI-päivillä (juuri nyt, kuvassa UKK-Instituutin tutkimus- ja kehittämisjohtaja Kati Pasanen), Singaporessa Fysioterapeuttien Maailmanliiton kongressissa ensi viikolla ja syksyllä Helsingissä Fysioterapiakongressissa. Aihe on herättänyt upeasti kiinnostusta, keskustelua ja kommentointia. Pyrin esityksissäni vastaamaan alkuperäiseen tutkimukseni ydinongelmaan: riittävätkö yleiset harjoitteet korjaamaan liikekontrollin häiriöstä aiheutuvaa selkävaivaa vai tarvitaanko spesifejä harjoitteita.

Olen tehnyt talvella Itä-Suomen yliopistolle myös henkilökohtaiseen opintosuunnitelmaani kuuluneita opintoja. Onneksi osan kursseista pystyy työstämään omalta kotikoneelta käsin. Kesäloman loppuosan olen ajatellut käyttää Kuopiossa tapahtuviin opintoihin. Oppimisen kannalta perinteinen luento ja siihen liittyvä kommunikaatio kouluttajan kanssa on tehokkaampaa kuin erilaisten sähköisten välineiden kautta tapahtuva tietojen siirto. Ainakin tällaiselle vanhan liiton miehelle.

LuennointiaOlen laatinut uuden kaksipäiväisen käytännön koulutuksen fysioterapeuteille. Sen otsikko on Alaselkävaivojen diagnoosikohtainen harjoittelu. Löydät tarkemman sisällön sivuston oikeasta palstasta.

Koulutuksen järjestäjiä tälle syksylle ovat kuopiolainen Snellman Instituutti ja Lahden AMK:n täydennyskoulutusosasto. Olen jo neuvotellut vuodeksi 2015 uusia yhteistyökumppaneita tämän koulutuksen järjestäjiksi.

Kaavio_1Alaselkäkivun pitkittymisen syyt. Miten erilaisia ovatkaan selkäkipuiset

”Tässä artikkelissa esitellään kroonisten alaselkäkipujen uusi alaryhmäluokittelu. Luokittelun on kehittänyt australialainen selkätutkija Peter O´Sullivan ja se perustuu selkäkivun hallitsevaan mekanismiin. Alaryhmäluokittelun mukaisesti selkäpotilaat kuuluvat joko varsinaisista selkäsairauksista tai epäspesifeistä selkävaivoista kärsiviin. Näitä epäspesifejä selkävaivoja esiintyy huomattavasti enemmän kuin varsinaisia selkäsairauksia. O´Sullivan on ensimmäisenä saanut epäspesifisen selkävaivan jaoteltua kliinisiin alaryhmiin. Artikkelin kirjoittaja on kotkalainen OMT-fysioterapeutti, TtM, TULE-fysioterapian erikoisasiantuntija Vesa Lehtola, joka tekee Kuopion yliopistoon väitöstyötä aiheesta ”Liikekontrollin häiriön harjoitteiden ja yleisten harjoitteiden vaikutus alaselkäkipuun”.

Alaselkäkipu on tavallinen vaiva. Kahdeksan kymmenestä aikuisesta tuntee alaselkäkipuja elämänsä aikana. Useimmilla heistä on ollut useita kipujaksoja. Suuri osa työkyvyttömyyseläkkeistä ja sairauspoissaoloista johtuu selkäsairauksista. Osa alaselän vaivoista vaatii pikaista lääkärin hoitoa, mutta valtaosa paranee itsekseen tai lääkityksellä muutamassa viikossa. Pitkittyvien selkävaivojen hoito on ryhmätyötä, jossa potilaalla itsellään on tärkeä osuus.

Yksi selkäkivun ja erityisesti iskiasoireen syy on fyysisesti kuormittava työ, johon sisältyy raskaita nostoja ja hankalia selän asentoja. Vähäinen liikunta, lihavuus ja tupakointi saattavat lisätä selkäkipuja. Myös stressi ja tyytymättömyys työhön ovat yhteydessä selkävaivoihin. Syyt ovat siis osittain samoja kuin sydän- ja verisuonitaudeissa.
Käypä hoito -suosituksessa potilaat jaetaan oireiden keston mukaan kolmeen ryhmään. Äkillisissä tapauksissa selkäkipu on kestänyt enintään 6 viikkoa, pitkittyneessä vaivassa yli 6 mutta alle 12 viikkoa ja kroonistuneessa selkävaivassa enemmän kuin 12 viikkoa.

1. Varsinaiset selkäsairaudet

Alaselkäsairauksissa kipu on yleensä se oire, joka tuo potilaan lääkärin vastaanotolle. Lääkärin tehtävänä on tunnistaa ne potilaat, joilla voi olla vakava sairaus tai hermojuuren puristustila. Tällaisia selkäsairauksia ovat mm. selkärangan kasvaimet, tulehdukset sekä nikamamurtumat. Kasvaimille ja tulehduksille on tyypillistä jatkuva ja asteittain lisääntyvä selkäsärky, joka vaivaa levossakin. Potilaan yleiskunto on usein heikentynyt ja painokin mahdollisesti pudonnut. Hyvänlaatuisissa äkäisissäkin selkäoireissa potilaan yleiskunto sen sijaan on hyvä. Nikamamurtumat ovat tavallisesti iäkkäiden vaivoja, ja niiden yleisin syy on kaatuminen. Vakavat selkäkipujen syyt ovat onneksi hyvin harvinaisia. Jos lääkäri niitä epäilee, syyn pikainen selvittäminen ja potilaan nopea hoitoonohjaus on tärkeää. Sairauden selvitystyössä tarvitaan usein erikoissairaanhoidon apua.
Iskiasoireessa selkäkipu säteilee alaraajaan, tavallisimmin polven alapuolelle. Noin joka 10. selkäkipua kokevalla on säteilykipua. Voimakkaan oireilun tavallisin syy on välilevytyrä, joka voi aiheuttaa myös tuntohäiriöitä jalkaterän alueelle ja nilkan lihasten heikkoutta. Iskiasoireisto paranee yleensä varsin hyvin. Osa potilaista toipuu kuukaudessa kohtalaiseen kuntoon, ja kolmen kuukauden kuluttua jo valtaosa potilaista voi melko hyvin. Vähemmän kuin yksi kymmenestä iskiaspotilaasta joudutaan leikkaamaan. Pikainen päivystysleikkaus tehdään mm. silloin, kun välilevytyrä pullistuu selkäydinkanavaan ja aiheuttaa ns. ratsupaikkaoireyhtymän. Tilaan liittyy virtsaamisvaikeutta ja tunnon heikentymistä peräaukon ja sukupuolielinten alueella. Ratsupaikkaoireyhtymä on harvinainen; noin kaksi välilevytyräpotilasta sadasta kärsii tästä vaivasta.
Ensimmäisen osan pääasiallisena lähteenä toimi: Selkäsairaudet (alaselkä), Käyvän hoidon potilasversiot (16.9.2008) Antti Malmivaara; Käypä hoito -suositus Aikuisten alaselkäsairaudet:
–> http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi20001

2. Epäspesifiset selkävaivat

Noin 85 prosenttia kroonisista alaselän vaivoista jää ilman varsinaista spesifiä diagnoosia. O´Sullivanin kehittämän alaryhmäluokittelun perustana on laaja biopsykososiaalisen tutkimustiedon yhdistäminen. Malli perustuu selkäongelmaisen potilaan luokitteluun hänen pääasiallisen kipumekanisminsa perusteella. Nämä mekanismit ovat ei-mekaaninen selkäkipu ja mekaaninen selkäkipu. Mekaaninen selkäkipu johtuu joko liikehäiriöstä tai liikekontrollin häiriöstä.

Kuvio: Uusi kroonisen alaselkäkivun alaryhmäluokittelu sivun ylälaidassa.

 

Ei-mekaaniset selkävaivat

Tämän pienen alaryhmän määritelmänä on kivun dominointi psykologisten ja/ tai sosiaalisten tekijöiden aiheuttamana. Alaselkäpotilaan aivojen etuosa alkaa ohjata kivun kontrollointia, mikä johtaa suureen toiminnan häiriöön, muuttuneeseen keskushermoston kivun käsittelyyn, suurenneltuihin epävakaisiin kipujaksoihin ja näiden seurauksena liikekontrollin muuttumiseen. Potilaan toiminnan häiriöihin liittyvät usein hallitsevat psykososiaaliset piirteet, kuten patologinen huolestuneisuus, pelko, viha, masentuneisuus, negatiiviset uskomukset, ratkaisematta jääneet tunne-elämän asiat, heikko ongelmanratkaisukyky ja erityisesti uskomus kaiken liikkumisen olevan vaarallista selän kipuvaiheessa.

”Olipa inhottava päivä. Kaiken lisäksi selkääni alkoi jomottaa”

Ei-mekaanisten toimintahäiriöiden keskeisin piirre on orgaanisen perustan puuttuminen ja samalla mekaanisten kipua provosoivien ja helpottavien tekijöiden puuttuminen. Tämän alaryhmän selkäpotilaat turvautuvat yleensä merkittävän suureen määrään kipulääkitystä ja erilaisiin passiivisiin hoitomuotoihin, vaikka eivät saa niistä hyvää vastetta.
Tämän potilasryhmän hoitaminen vaatii moniammatillista hoitoryhmää ensisijaisena hoitokeinona kognitiivis-behavioristinen terapia.

Liikehäiriö

Tämän alaryhmän määritelmänä on normaalin aktiivisen tai passiivisen liikkeen rajoittuneisuus. Liike voi olla rajoittunut ja kivulias yhteen tai useaan liikesuuntaan. Tyypillisesti liikehäiriön aikana potilaalla on voimakas alaselän lihassuoja varsinkin taivutettaessa selkää kivulloiseen liikesuuntaan. Lihassuojan seurauksena alla olevat nikamaliitokset joutuvat kompressiolle alttiiksi ja niiden kivun asteen lisääntyessä noidankehä jatkuu; tarvitaan lisää suojamekanismeja ja potilas alkaa välttää selän kuormittamista pelätessään kivun ilmaantumista. Kivun pelko on peräisin potilaan muistissa olevan akuuttivaiheen voimakkaasta kipuimpulssista. Pahimmillaan kipua aiheuttavan liikkeen jatkuva välttäminen johtaa ei-toivottuun kompensaatioliikkeeseen aiheuttaen liikekontrollin häiriön.

”Kipu tulee pistävänä, kun taivutan selkääni näin. Juuri tähän kohtaan”

Selkäkivun paikallisen kivun syynä on tavallisimmin (noin 40 %) välilevy, erityisesti sen uloin annulaarinen, rengasmainen osa, ja joskus (noin 15 %) fasettinivel eli kahden peräkkäisen selkänikaman nivelhaarakkeiden välinen pikkunivel. Risti-suoliluuniveltä pidetään selkäkivun syynä noin 15 %: ssa, muut syyt kattavat noin 30 % tapauksista.
Liikehäiriöisen potilaan hoidon tavoite on normaalin kivuttoman liikkeen palauttaminen ja liikkeen pelkoa poistavien tekijöiden kumoaminen. Kognitiivisella ohjauksella pyritään vakuuttamaan potilas siitä, ettei selkäkipu ole vaarallista ja että kompensaatioina tulleiden lihassuojien purkaminen on välttämätöntä. Asiantuntijan laatiman omatoimisen harjoitteluohjelman avulla saavutettu hyöty on siirrettävissä potilaan normaaliin päivittäisiin toimintoihin, esimerkkinä asennon ja ryhdin harjoitteet potilaan työskentelyasennoissa.

Liikekontrollin häiriö

Viimeisin kroonisen alaselkäkivun alaryhmä on liikkeen kontrollin häiriö. Tällä tarkoitetaan potilaan kykenemättömyyttä kontrolloida selän asentoa joko paikallaan pysyvässä asennossa tai taivutettaessa selkää. Potilas on menettänyt kyvyn hallita selkärangan osaa, tässä tapauksessa lannerankaa, sen neutraaliasennossa. Usein kyseessä on rankaa tukevien lihasryhmien heikentynyt aktivaatio. Kipu voi ilmetä koko suoritettavan taivutuksen aikana, staattisen kuormituksen aikana tai selän taivutuksen loppuliikeradalla. Koska kipu alkaa yleensä asteittain, potilas ei yleensä tiedosta aiheuttavansa itse asennollaan kipuprovokaation.

”Ensin tunnen sen selän väsymisenä, sitten kipuna. Jossakin siellä alaselän alueella”

Tyypillistä liikekontrollin häiriöille on niiden suuntaspesifisyys. Häiriön suunta voi olla yhdistynyt selkärangan eteentaivutukseen, selän taakse ojentamiseen tai sivutaivutukseen ja kiertoliikkeeseen. Kullekin liikekontrollin häiriösuunnalle on olemassa selkärankaan kiinnittyvien lihasten tyypillinen aktivaation heikentyminen tai lihassuojamekanismi. Juuri tämän väärän ”koodin” takia näiden potilaiden saama hoitovaste perinteisistä kuntoutusmalleista on vaatimaton tai lyhytkestoinen. Liikekontrollin häiriön hoitamisen pääkeino on kognitiivis-behavioristinen motorisen oppimisen hoitojakso. Jakson aikana potilas saa sekä valmiuksia välttää kipua provosoivia asentojaan että fyysisiä harjoitteita, joilla kontrollihäiriötä pyritään poistamaan. Tietoisuuden lisääntyessä kivun pelko ja aiempien kipua tuottaneiden liikkeiden välttäminen loppuu.

Yhteenveto

Kuten edellä esitetystä voidaan havaita, pitkittyneen alaselkäkivun esiintymismuodot ovat erittäin kompleksiset ja vaihtelevat yksilöittäin suuresti. Selkätutkija Peter O`Sullivanin kehittämän alaryhmäluokituksen suurin ansio on sen laaja biopsykososiaalinen viitekehys. Artikkelin kirjoittajan käsityksen mukaan mallista muodostuu sekä selkäkivun tutkijoiden että selkäongelmaisia hoitavien kliinikoiden ammatillinen kulmakivi. Aiemmissa alaselän tutkimuksissa ei tätä alaryhmäluokittelua ole tehty, mikä osaltaan selittänee monen ansiokkaan hoitomenetelmän keskinkertaisen menestyksen. Vai voidaanko olettaa voimakkaasti psykologisten tekijöiden ohjaaman selkäpotilaan hyötyvän tulehduskipulääkityksestä tai selän manipulaatiohoidosta? Auttavatko selkäkoulun ryhtineuvot henkilöä, jonka lannerangan fasettinivel on lukossa ja liikehäiriötilanne on akuutisti päällä? Ilman alaryhmäluokittelua tehdyissä selkätutkimuksissa on päädytty tuon kaltaisiin tilanteisiin. Näiden aiempien tutkimusten johtopäätösten perusteella lähes kaikille tutkituille hoidoille esitetään ”hoitomuodosta saadun näytön olevan puutteellista…” Seuraavan kymmenen vuoden aikana alaselkäpotilaan käypä hoitosuositukset muuttunevat tarkemmiksi, mikä on sekä potilasryhmän että yhteiskunnan voitto.