Kuntoutuminen tuki- ja liikuntaelinongelmissa
Asiantuntija-artikkeli
”Lämpö, hieronta ja liikehoito”. Lausahdus on tuttu kaikille kokeneille tuki- ja liikuntaelimistön ongelmien parissa työskenteleville fysioterapeuteille. Noiden kolmen menetelmän toteutuminen oli aikanaan jopa edellytys KELAn korvaukselle yksityissektorin fysioterapiakäynnistä. Myös minulle fraasi tulee tutuksi; eletään vuotta 1988, tarkemmin lämmintä toukokuun viimeistä päivää, kun valmistun fysioterapeutiksi ja aloitan työni tuki- ja liikuntaelimistön ongelmien parissa yksityisessä fysioterapiayksikössä. Olen 23-vuotias ja uskon lujasti pystyväni omalla toiminnallani kuntouttamaan kaikki kipuasiakkaani.
1980-90 –lukujen aikaan tule-ongelmien diagnostisointiin ja hoitomenetelmiin tuli useita uudistuksia; kuvantaminen tarkentui, ortopediset leikkaukset tulivat tähystysten myötä nopeammiksi toipua, fysioterapiaan tuli selkeästi lisää tieteellistä tutkimusnäyttöä. Yhteistä näille uudistuksille oli kaikkien toimijoiden narratiivin kapeus tutkia ja hoitaa tule-ongelmia lähes pelkästään mekaanisina kudosvauriokipuina. Biopsykososiaalisesta kokonaisuudesta puhuttiin lähinnä alan kongresseissa. Laitoskuntoutuskäytäntöihin tuo ihmisen kokonaisvaltaisuutta korostava näkemys kuitenkin pikkuhiljaa ujuttautui; alkoi moniammatillisen lähestymistavan aikakausi. Psykologit, sairaanhoitajat ja ravintoterapeutit toimivat yhteistyössä lääkäreiden ja fysioterapeuttien kanssa muodostaen kuntoutustiimin. Kuntoutettavan uudelleen nimittäminen kuntoutujaksi korosti asiakkaan omaa vastuuta terveytensä hoidosta.
Diagnostisoinnin tarkkuus toi useille varsinaisille tule-sairauksille nopeammat ja vaikuttavammat hoitomenetelmät, esimerkiksi lasten reumasairauksien hoito uudistui lähes täysin. Useille lievemmille tule-ongelmille, esimerkiksi selkävaivoille, tarkempi kuvantaminen ja mekaanisen lääketieteellisen narratiivin yhdistelmä loi valitettavasti ylidiagnostiikkaa, liiallista lääkehoitoa, ylipitkiä sairaspoissaoloja ja pitkiä passiivisiin menetelmiin keskittyneitä fysioterapiajaksoja. Nykyinen tieteellinen näyttö osoittaa juuri edellä kuvattujen menetelmien saattavan johtaa tule-ongelman pitkittymiseen.
Laitoskuntoutus kehittyi ammatillisen ja potilasryhmäkohtaisen lähestymistavan kautta monipuolisemmaksi; kun kaikilla laitoksessa olleilla kuntoutujilla oli yhteinen vaiva, vaikkapa niskahartiakipu, sai yksittäinen osallistuja myös mainiota vertaistukea. Kuntoutuksen vaikuttavuusarviot eivät kuitenkaan ole olleet odotetun suuria, ainakaan sairaspoissaolojen määrän vähentymistä ei laitoskuntoutuksella ole osoitettu olevan. Yksittäisille kuntoutujille kehitettiin kuntoutuksen vaikuttavuuden mittareita, jotka alun perin olivat olleet fyysistä suorituskykyä mittaavia, mutta muuttuivat monipuolisemmin elämänlaatua kuvaaviksi kehitystyön myötä.
2010-luvulla tapahtui tieteellisen näytön yhteenvetojulkaisuna mullistava muutos: useat aiemmat käsitykset ja myytit selkäkivusta murtuivat. Oli aika ottaa aiemmin mainittu biopsykososiaalinen malli teoriasta käytäntöön. Kudosperäisen ajattelumallin mukaan kivun aiheuttajat ovat välilevyt, nivelet ja lihas- ja sidekudokset. Kudoksen vaurioituessa keho reagoi viestittämällä aivoille uhkaavasta tilanteesta, minkä normaali vaste on kivuntuntemus. Tyypillinen esimerkki on epäonnistuneeseen nostotilanteeseen liittyvä välilevyperäinen kipu, jonka korjaamiseksi aivojen puolustusmekanismi tuottaa alaselkään tulehdusta alentavaa nestettä. Tämän lisäksi keho vastaa ympärillä olevien lihasten suojaavalla lihasjännityksellä. Teorian mukaan kudosvaurion korjaantuessa kivuntunne lievittyy ja lopulta poistuu kokonaan. Läheskään aina kudoksen vaurioitumisen (teoreettinen) korjausaikataulu ja ihmisen kokeman kivun (todellinen) aikataulu eivät ole yhtenevät. Kivun kokemiseen liittyy yksittäisen henkilön kohdalla monimuotoinen kokonaisuus, kuten mieliala tai uskomus kivun haitallisuudesta.
Tule-ongelmaisten sekä heitä kuntouttavan ammattihenkilöstön on suhtauduttava kipuongelmaan uudella tavalla. Lievässä selkävaivassa turhaa kuvantamista tulisi välttää, koska ihminen alkaa röntgenlausunnossa olleiden selitysten pelossa varoa selän tai nivelen rasittamista ja rajoittaa liikkumistaan. Entä selän pitäminen ryhdikkäänä? Onko se välttämätöntä? Pyöristynyt asento kyllä lisää jonkin verran välilevyihin kohdistuvaa painetta, mutta se ei ole vaarallista. Tämä on vaikuttanut fysioterapeuttien käsitykseen ”oikeasta” nostotekniikasta: sitä nimittäin ei tieteellisen näytön perusteella ole, vaan nostotekniikka muodostuu yksilöllisesti. Tule-ongelman aiheuttamaa kipua kannattaa yrittää kuntouttaa itse: perusliikkuminen eli lyhyt kävely on ensisijainen omatoiminen hoitomuoto, samoin asteittainen paluu normaaleihin aktiviteetteihin. Kipulääkitystä ei kannata muuttaa asteittain vahvemmaksi, tämäkin myytti on siis kumottu. Kaikki nämä myyttejä murtaneet tutkimusnäytöt aiheuttavat myös kuntoutumisen tavoitteiden painotuksiin muutoksia; kuntoutujan toimintakyky hänelle merkityksellisissä toiminnoissa on entistä korkeammalla tavoitteiden hierarkiassa. Kuntoutujan itsepystyvyyden lisääntyminen on edellytys onnistuneelle kuntoutusjaksolle. Ja kas, onnistuneesti toteutuessaan omatoiminen kiputilan hallinta olisi erinomaista sote-palvelujen kysynnän vähentämistä!
2020-luvun haasteet tule-ongelmaisen kuntoutujan kohdalla liittyvät sekä meille luotuihin hedonistisiin paineisiin että työelämän kasvaneisiin vaatimuksiin. Jos onnellisen elämän takeina on terveelliset elämäntavat eli riittävä liikunta, terveellinen ruokavalio, riittävä yöuni, toimiva parisuhde, lämmin vuorovaikutus lasten kanssa ja sosiaalisen kanssakäymisen ja uusien harrastuksien virikkeet, mihin aikataulussa mahtuu fysioterapeutin polvikipuun ohjaamien harjoitteiden suorittaminen? Miten selkäkivusta toipuva kuntoutuja ehtii elvyttää selkäharjoitteilla selän verenkiertoa, kun työkalenteri on ylitöitä myöten täynnä? Kuntoutuksen yksilölliset tavoitteet nousevat arvoonsa ja edellyttävät luottamuksellista ja avointa terapeutti-kuntoutuja –suhdetta. Kuntouttajan kuuntelutaito on ratkaisevassa asemassa luotaessa tätä omatoimiseen liikkumiseen kannustavaa ja kivunhallintaan rohkaisevaa uuden ajan kuntoutusta.
Miten lisääntynyt tieteellinen näyttö vaikutti reilussa 30 vuodessa ”Lämpö, hieronta ja liikehoito” –käytäntöön? Lämpöhoitoja ei käytetä käytännössä ollenkaan niiden vähäisen kipua lievittävän tehon takia. Manuaalista terapiaa käytetään harkitusti osana muuta fysioterapiaa, jolloin sillä on osoitettu olevan lyhytaikainen kipua lievittävä vaikutus. Suurin voittaja on liike, joka on todellinen lääke ja sen monipuoliset terveysvaikutukset ovat kiistattomat. Tätä kirjoittaessani eletään vuotta 2020, tarkemmin poikkeuksellisen lämmintä tammikuun viimeistä päivää. Olen 54-vuotias ja en usko enää omalla toiminnallani pystyväni kuntouttamaan kaikkia kipuasiakkaitani. Sen sijaan uskon lujasti yhdessä asiakkaani kanssa saavani hänen tilanteeseensa positiivisen käänteen aikaiseksi.
Vesa Lehtola
Kirjoittaja on OMT-fysioterapeutti ja fysioterapian kouluttaja. Hän työskentelee Coronaria Fysioterapia Kotkassa sekä vastaa Coronarian Selkäspesialisti-koulutusohjelman toteuttamisesta. Vesa Lehtola julkaisi alaselkäaiheisen väitöstyönsä Itä-Suomen yliopistolle vuonna 2017. Hänen selkäaiheisia kirjoituksiaan voi lukea osoitteesta www.tietoaselkakivusta.fi.